Geriatrische Beurteilung in die Krebsbehandlung integrieren: Ein Gespräch mit Dr. Supriya Mohile

Welchen besonderen Herausforderungen stehen ältere Krebspatienten gegenüber?

Die meisten Krebspatienten in den Vereinigten Staaten sind älter als 65 Jahre. Ältere Patienten haben auch die höchste Mortalität durch Krebs. Dennoch hat es nicht so sehr darauf geachtet, ihre Pflege effektiv zu managen, als es sein sollte. Diese Patienten stehen also vor vielen Herausforderungen.

Erstens fehlt es an Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit bei der Behandlung älterer Patienten, da diese in klinischen Studien normalerweise nicht gut vertreten sind. Zum Beispiel geht die Onkologie in Richtung gezielter Therapien über , und diese Behandlungen haben tendenziell andere Nebenwirkungen als die herkömmliche Chemotherapie. Einige dieser Nebenwirkungen, wie z. B. Kardiotoxizität , können für viele ältere krebskranke Erwachsene gefährlicher sein. Dies führt zu Problemen bei der Behandlung älterer Patienten, da nicht genügend Daten vorhanden sind, um die Sicherheit vieler dieser neuen Behandlungen bei älteren Patienten zu unterstützen, insbesondere bei den über 75-Jährigen.

Zweitens neigen ältere Patienten dazu, neben ihrem Krebs andere medizinische Probleme zu haben – nicht nur andere Gesundheitszustände oder Begleiterkrankungen, sondern auch Behinderungen, einschließlich kognitiver, körperlicher und funktioneller Behinderungen.

Behinderungen sind wichtig für die Ergebnisse, da sie mit einer erhöhten Toxizität bei der Behandlung und einer frühen Sterblichkeit verbunden sind. Und viele Onkologen, Chirurgen und Hausärzte, die ältere Menschen betreuen, sind nicht ausreichend in der Beurteilung von Behinderungen und der Frage, wie eine Behinderung die Wirksamkeit und Sicherheit einer bestimmten Krebsbehandlung beeinflussen kann, ausgebildet.

Der dritte ist der Zugang zur Pflege, insbesondere für ältere Patienten, die gebrechlich sind oder Schwierigkeiten haben, Termine zu bekommen. Ältere Patienten haben oft auch Probleme mit der Koordinierung der Pflege, der Verwaltung ihrer Medikamente oder sogar ihrer Fähigkeit, während der Behandlung zu Hause sicher zu sein.

Was ist das Besondere an der Pflegekraft älterer Krebspatienten?

Pflegekräfte sind oft die Kinder des Patienten, die arbeiten, oder Ehepartner, die älter sind und eigene medizinische Probleme haben. Diese Faktoren können das Pflege-Management noch komplexer machen.

In einer laufenden klinischen Studie, die vom NCI Community Oncology Research Program (NCORP) und vom Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) finanziert wird, werden derzeit auch geriatrische Beurteilungen in die klinische Praxis aufgenommen. Die meisten sind Ehepartner und viele haben auch Komorbiditäten und ein hohes Maß an Beschwerden, was wir unter Pflegern dieser Altersgruppe als üblich empfanden. In der Tat berichten die Pflegenden oft mehr als die Patienten selbst.

Wir haben auch festgestellt, dass die Betreuer den Ärzten selten sagen, dass sie überwältigt sind, weil sie wirklich stolz auf die Pflege ihrer Angehörigen sind. Onkologen müssen oft zwischen den Zeilen lesen, um zu sehen, wie die Betreuer gestresst sind. Für Kliniker kann es hilfreich sein, die Betreuer zu fragen: "Wie geht es dir?" oder "wie können wir ihnen helfen?" Wenn sie vermuten, dass der medizinische Status des Patienten sie schwer belastet.

Leider haben wir nicht viele Betreuungsmaßnahmen, die wir anbieten können. Die wenigen, die es gibt, wie die kognitive Verhaltenstherapie , werden oft nicht durch die Versicherung bezahlt. Pflegekräfte, insbesondere ältere Patienten mit Krebs, haben viele unerfüllte Bedürfnisse, und wir hoffen, dass wir mit dieser Studie mögliche Lösungen finden können.

Was ist eine geriatrische Beurteilung? Was wird unternommen, um mehr Ärzte zu ermutigen, sie einzusetzen?

Die geriatrische Beurteilung hilft Anbietern, Informationen über Begleiterkrankungen und Behinderungen zu sammeln, die sonst nicht in der onkologischen Routineversorgung erfasst werden. Es soll die Vorhersage der Toxizität von Behandlungen und deren Auswirkung auf die Ergebnisse bei älteren Erwachsenen unterstützen.

Robuste Daten unterstützen jetzt die geriatrische Beurteilung der Versorgung älterer Krebspatienten. Die praktische Bewertung und das Management von Schwachstellen bei älteren Patienten, die Richtlinien zur Chemotherapie der American Society of Clinical Oncology (ASCO) erhalten, empfiehlt die Durchführung einer geriatrischen Beurteilung für jeden älteren Erwachsenen, der eine Chemotherapie erhält.

Es bleibt jedoch noch viel zu tun, wie die geriatrische Beurteilung in der klinischen Praxis umgesetzt wird. Eine ist die Information der Politik, einschließlich der Zusammenarbeit mit ASCO, um diese neuen Richtlinien zu entwickeln. Die zweite besteht darin, die geriatrische Beurteilung besser in die onkologische Standardpraxis zu integrieren.

In unserer NCORP- und PCORI-finanzierten Studie und einer ähnlichen Studie haben wir herausgefunden, dass Onkologieteams diese Bewertung effektiv durchführen können und dies in der täglichen Praxis möglich ist. Wir versuchen auch, onkologische Praktiken zu ermutigen, eine geriatrische Beurteilung in elektronische Krankenakten aufzunehmen, um sie in der Praxis noch nahtloser zu gestalten.

Was ist die SOCARE-Klinik in Wilmot?

Die spezialisierte onkologische Versorgung und Forschung für ältere Menschen (SOCARE) ist eine der ersten multidisziplinären geriatrischen Krebskliniken in den Vereinigten Staaten. Ich habe an der Universität von Rochester mit SOCARE begonnen, direkte geriatrische Beurteilungsberatungen durchzuführen. Diese Konsultationen können mit Hausärzten oder Onkologen oder anderen, die ältere Krebspatienten haben, durchgeführt werden und möchten, dass wir helfen, Risiken zu erkennen und dem Patienten Behandlungsmöglichkeiten zu vermitteln.

Wir haben die Klinik 2011 in Zusammenarbeit mit der University of Chicago gegründet, die auch eine von Dr. William Dale geleitete Parallelklinik eröffnet hat. Alle Daten aus diesen Kliniken werden in einem Register erfasst und zusammengestellt, so dass wir beispielsweise Behandlungsherausforderungen, Barrieren und Ergebnisse von mehr als 1.000 Patienten betrachten können.

Die Rochester-Klinik hat jetzt vier geriatrische Onkologie-Fakultät und ein aktives Stipendienprogramm; Dazu gehören auch Eingaben von einem Diätassistenten, einem Ergotherapeuten, einem Physiotherapeuten, einem Sozialarbeiter und anderen. Insgesamt gibt das Team – geleitet von der geriatrischen Beurteilung – Empfehlungen für Ärzte, Patienten und Pfleger, die unsere Hilfe anfordern.

Derzeit gibt es nicht genügend Kliniken und Gruppen wie SOCARE im ganzen Land. Daher ist es für alle Onkologen so wichtig, dass sie in der geriatrischen Beurteilung geschult werden.

Was ist ein Toxizitätsvorhersagewerkzeug und wie wird es verwendet?

Die ASCO-Richtlinien enthalten zwei Vorhersagemodelle für die Chemotherapie. Wir empfehlen, dass mindestens eines dieser Modelle bei der Entscheidungsfindung für die Chemotherapie älterer Krebspatienten verwendet wird.

Das Toxizitätsinstrument der Cancer and Aging Research Group (CARG) besteht aus 12 sehr einfachen Fragen, von denen sich die Hälfte mit klinischen Variablen befasst, die routinemäßig in der Onkologie erfasst werden, und die Hälfte mit in der geriatrischen Beurteilung erfassten Variablen. Dieses Tool erstellt eine Bewertung, die die Chemotherapie-Toxizität für den Patienten abschätzt. Es soll helfen, Diskussionen zu leiten und Patientendaten aufzuzeigen, die ihr Toxizitätsrisiko auf eine Weise nachweisen, dass sie leicht verständlich sind.

Das andere Instrument ist die Skala für die Risikobewertung der Chemotherapie für Patienten im Alter (CRASH), die eher einer geriatrischen Beurteilung entspricht und daher länger dauert. Beide sind im Internet verfügbar.

Als Standardansatz in unserer SOCARE-Klinik führen wir für jeden Patienten, der für eine Chemotherapie in Betracht gezogen wird, eine dieser Toxizitätsberechnungen durch.

Welche Anstrengungen sind im Gange, um mehr Onkologen zu ermutigen, sich auf geriatrische Onkologie zu spezialisieren?

Die Geriatrie ist in der Regel eines der am schnellsten wachsenden Bereiche der Medizin in den Vereinigten Staaten. Daher besteht bereits ein zunehmendes Interesse. Die geriatrische Onkologie erfordert eine andere Art der Ausbildung, zu der auch ein von der amerikanischen Behörde für Inneres anerkanntes geriatrisches Onkologiestipendium gehört. Die Zahl der Menschen, die jetzt ausgebildet werden, wächst, weil sie wissen, dass dieses Feld wichtig ist und bei Meetings wie ASCO und anderen immer beliebter wird.

Ich glaube immer noch nicht, dass es genügend geriatrische Onkologen geben wird, um die zukünftige Nachfrage zu befriedigen. Als Nächstes muss das geriatrische Training in alle Onkologiestipendien integriert werden, so dass jeder Onkologe, der sein Stipendium verlässt, die Bedeutung eines angemessenen Pflegemanagements für ältere Menschen und die Durchführung einer geriatrischen Beurteilung kennt.

Quelle: National Cancer Institute