Bei einigen Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie kann Nilotinib abgesetzt werden

Die Food and Drug Administration (FDA) hat eine wesentliche Änderung der empfohlenen Anwendung des Arzneimittels Nilotinib (Tasigna®) bei Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie (CML) genehmigt.

Am 22. Dezember genehmigte die Agentur eine Aktualisierung der Arzneimittelkennzeichnung, die besagt, dass einige Patienten mit CML, die Nilotinib einnehmen und deren Krebs über einen längeren Zeitraum in Remission war, die Einnahme ohne Bedenken einstellen können. Diese Patienten müssen sich jedoch regelmäßigen Tests unterziehen, um sicherzustellen, dass die Krankheit nicht zurückgekehrt ist.

Bisher bestand die Praxis darin, Nilotinib kontinuierlich bis zum Fortschreiten der Leukämie zu verabreichen, sodass die Behandlung über Jahre, Jahrzehnte oder sogar den Rest des Lebens eines Patienten fortgesetzt werden kann. Während dies CML in Schach halten kann, hat Nilotinib Nebenwirkungen wie Juckreiz und Hautausschlag, Übelkeit, Durchfall und Müdigkeit. Es kann Versicherer auch mehr als 100.000 USD pro Jahr für einen einzelnen Patienten kosten.

Um Nilotinib unter der neuen Kennzeichnung abbrechen zu können, müssen die Patienten das Medikament mindestens 3 Jahre eingenommen haben, und es muss nachgewiesen werden, dass fast keine Zellen in ihrem Blut die genetische Mutation aufweisen, die CML verursacht – eine so genannte anhaltende molekulare Reaktion.

Sobald die Behandlung mit Nilotinib beendet ist, müssen die Patienten regelmäßig mit einem von der FDA zugelassenen Test auf ein mögliches Wiederauftreten der Krankheit untersucht werden.

In den beiden klinischen Studien, die zu einer Änderung der Kennzeichnung führten, erlitt fast die Hälfte der Patienten, die Nilotinib abgesetzt hatten, einen Krankheitsrückfall. Fast alle Leukämien dieser Patienten gingen jedoch nach einem Neustart von Nilotinib zurück in die Remission.

Das Absetzen des Arzneimittels ist für einige Patienten "eine sichere Sache, solange eine sorgfältige Überwachung durchgeführt wird", kommentierte Dr. Richard Little von der Abteilung für Krebstherapie und -diagnose von NCI.

Testen der Sicherheit beim Stoppen von Nilotinib

Nilotinib ist ein Medikament, das als Tyrosinkinaseinhibitor (TKI) bezeichnet wird. Es stört das Protein, das durch die genetische Mutation, die CML verursacht, produziert wird, und diese Störung kann das Wachstum von Krebszellen verhindern.

Neu mit CML diagnostizierte Patienten werden normalerweise mit Nilotinib oder einem von zwei anderen TKIs, Imatinib (Gleevec®) oder Dasatinib (Sprycel®), behandelt .

Die FDA stützte die Änderung der Bezeichnung für Nilotinib auf die Ergebnisse zweier klinischer Studien der Phase 2 mit den Bezeichnungen ENESTfreedom und ENESTop.

Die ENESTfreedom-Studie umfasste 215 Patienten , die Nilotinib seit mindestens 2 Jahren eingenommen hatten. Alle Studienteilnehmer nahmen das Medikament im Rahmen der Studie noch ein Jahr lang ein. Nach einem Jahr brachen die 190 Patienten, die sich noch in Remission befanden, das Medikament ab.

Während der Nachuntersuchung wurden die Teilnehmer in den ersten 48 Wochen alle 4 Wochen, in den nächsten 48 Wochen alle 6 Wochen und anschließend alle 12 Wochen mit Blutuntersuchungen überwacht.

Nach den ersten 48 Wochen der Nachuntersuchung blieben 98 Teilnehmer, die Nilotinib abgesetzt hatten (52%), in Remission. Von den verbleibenden 91 Patienten setzten 86 Nilotinib erneut ein, nachdem die Untersuchung gezeigt hatte, dass ihre Krankheit zurückgekehrt war, und alle bis auf einen dieser Patienten gingen in die Remission zurück. Keiner der Patienten erreichte während der Studie die tödlichen Spätstadien der CML.

Die ersten Ergebnisse der ENESTop-Studie waren den Ergebnissen von ENESTfreedom sehr ähnlich . Die Forscher von ENESTop nahmen 163 Patienten auf, die Imatinib gefolgt von Nilotinib über einen Zeitraum von mindestens 3 Jahren eingenommen hatten.

Nach einem weiteren Jahr Nilotinib-Behandlung während der Studie blieben 126 Teilnehmer in Remission und brachen das Medikament ab. Die Teilnehmer wurden in den ersten 48 Wochen alle 4 Wochen mit Bluttests überwacht.

Während dieser 48 Wochen blieben 73 Patienten (58%) in Remission. Einundfünfzig Patienten (41%) erlitten einen Rückfall und begannen erneut mit Nilotinib. 50 von ihnen reagierten wieder auf das Medikament. Der eine Patient, der keine Reaktion wiedererlangte, wechselte zu einem anderen Medikament zur Behandlung von CML.

Ungefähr 25% bis 40% der Patienten in den beiden Studien hatten in den ersten 48 Wochen nach Absetzen des Arzneimittels Muskelschmerzen, Knochenschmerzen oder beides. Diese Nebenwirkungen wurden bereits bei Patienten beobachtet, die die Einnahme von Nilotinib abbrechen. Um zu verstehen, ob das Risiko von Muskel- oder Knochenschmerzen mit der Zeit abnimmt, ist eine längerfristige Nachuntersuchung erforderlich, schreiben die Autoren der ENESTfreedom-Studie.

Bessere Reaktionen, sichereres Anhalten?

Eine wichtige Frage für die zukünftige Forschung ist, ob es möglich ist, vorherzusagen, ob ein einzelner Patient nach dem Absetzen von Nilotinib eine molekulare Reaktion aufrechterhält, erklärten die ENESTfreedom-Autoren.

Obwohl in keiner Studie prädiktive Faktoren identifiziert wurden, stellte Dr. Little fest, dass die Ärzte eine ziemlich gute Vorstellung davon haben, bei welchen Patienten ein Absetzen mit Sicherheit versucht werden könnte: Patienten, deren Krankheit schnell auf Nilotinib reagiert und die sich seit langer Zeit in Remission befinden, behalten ihre Remission mit größerer Wahrscheinlichkeit bei .

Umgekehrt sind Patienten, deren Leukämie lange auf Nilotinib ansprach, Patienten, die mehr als ein Medikament benötigten, um eine Remission zu erzielen, und Patienten, die lange nicht mehr in Remission waren, riskantere Kandidaten, fügte Dr. Little hinzu.

Dieser Unterschied unterstreicht die Bedeutung der vorgeschriebenen Einnahme von Nilotinib, betonte Dr. Little.

Nilotinib ist wie andere TKIs zur Behandlung von CML in Tablettenform erhältlich. Dies macht Patienten für die Verabreichung ihrer eigenen Behandlung jeden Tag verantwortlich, oft über Jahre hinweg.

"Die Einhaltung der Medikamente muss ziemlich hoch sein, um eine molekulare Reaktion zu erzielen", sagte Dr. Little.

"Die Patienten sollten mit der Idee beginnen, dass die Aussicht, dass sie die Behandlung insgesamt abbrechen können, ziemlich groß ist, wenn sie ihre Pillen mehrere Jahre lang genau so einnehmen, wie es vorgeschrieben ist", fuhr er fort. "Aber wenn nicht, dann ist die Wahrscheinlichkeit, erfolgreich aufhören zu können, geringer."

Die Ergebnisse dieser beiden Studien sowie frühere Forschungen, wie andere TKIs sicher gestoppt werden können, erwecken die Aufregung darüber, wie die CML-Behandlung angepasst werden könnte, damit mehr Patienten frühzeitig und dauerhaft auf die Krankheit reagieren können, so Dr. Little.

Derzeit, erklärte er, prüfen Forscher, ob das Hinzufügen anderer Behandlungsarten – wie Immuntherapien – zu TKIs zu schnelleren und länger anhaltenden Remissionen führen könnte.

"Wenn wir mehr Patienten in eine molekulare Remission bringen und sie dann erfolgreich abbrechen können, wird dies sowohl für den einzelnen Patienten als auch für die gesamten nationalen Gesundheitsausgaben für CML einen enormen Vorteil bedeuten", schloss er.

Quelle: National Cancer Institute