Opioidkonsum sinkt bei Krebspatienten am Lebensende

Menschen mit Krebs, die sich dem Ende ihres Lebens nähern, erhalten keine Opioide, um ihre Schmerzen zu kontrollieren, wie eine neue Studie zeigt.

In der Studie fanden die Forscher heraus, dass der Anteil der Menschen mit Krebs, die im letzten Monat ihres Lebens ein Rezept für Opioid- Medikamente ausgefüllt haben, zwischen 2007 und 2017 gesunken ist . Und im gleichen Zeitraum stieg die Zahl der Notaufnahmen wegen Schmerzen bei Krebspatienten im letzten Lebensmonat dramatisch an. Die Ergebnisse wurden am 22. Juli im Journal of Clinical Oncology veröffentlicht .

Obwohl die neue Studie den Rückgang der Opioid-Verschreibungen nicht direkt mit der Zunahme der Notaufnahmen in Verbindung bringen konnte, "Ich denke, diese Besuche sind eine Art Kanarienvogel in der Kohlemine", sagte Andrea Enzinger, MD, von Dana-Farber Cancer Institut, der das Forschungsteam leitete. "Wir wissen wirklich nicht, in welchem Ausmaß Patienten leiden, aber ich denke, es ist wahrscheinlich ein gutes Stück mehr als das, was wir berichtet haben."

Ab den 2010er Jahren begannen viele US-Bundesstaaten, Vorschriften zu erlassen, um unangemessene Opioid-Verschreibungen inmitten einer wachsenden Epidemie von Todesfällen durch Opioid-Überdosierungen einzudämmen. Eine unbeabsichtigte Folge dieser Regelungen ist, dass es für Krebskranke auch am Lebensende viel schwieriger geworden ist, an Schmerzmittel zu kommen.

„Diese Studie zeigt, dass zu einer Zeit in den USA, als der primäre Dialog über Opioide Missbrauch war, Krebspatienten, die Opioide zur Schmerzbehandlung benötigen, diese nicht bekamen“, sagte Lori Minasian, MD, von der NCI-Abteilung für Krebsprävention (DCP). , der nicht an der Untersuchung beteiligt war.

„Die Vorschriften, die eingeführt wurden, um der [Opioid-Epidemie] entgegenzuwirken, haben es unseren Krebspatienten erschwert“, fügte Judith Paice, Ph.D., RN, Direktorin des Cancer Pain Program an der Feinberg School of Medicine der Northwestern University hinzu , der ebenfalls nicht an der Studie beteiligt war. „Es muss definitiv Lobbyarbeit im Zusammenhang mit [Opioid-Zugang] für Menschen mit einer Krebsdiagnose geben.“

Unbeabsichtigte Konsequenzen

Die Diskussion über den Einsatz von Opioiden zur Linderung von krebsbedingten Schmerzen ist komplex, erklärte Dr. Paice.

„Das Erstaunliche an der Onkologie im Moment ist, dass wir außergewöhnliche Behandlungen haben, die [für viele Patienten] zu einem langfristigen Überleben führen“, sagte sie. Aber Schmerzen seien oft Teil der Krebserfahrung, fuhr sie fort. Manche Menschen können während der Behandlung Schmerzen verspüren, während andere noch lange nach Beendigung der Behandlung mit Schmerzen leben können.

In beiden Situationen „sollten Opioide mit Vorsicht verwendet werden, da die Menschen [potenziell] sehr lange leben und die Angst vor langfristigen Komplikationen durch Opioide besteht“, sagte Dr. Paice. „Aber alle Leitlinien stimmen darin überein, dass Opioide die tragende Säule der krebsbedingten Schmerztherapie bei Menschen mit fortgeschrittener Erkrankung sind.“

Obwohl Studien den Opioidkonsum bei Krebspatienten untersucht haben, war nicht klar, wie sich die Opioidvorschriften auf diejenigen ausgewirkt haben, die an ihrer Krankheit sterben, für die die Schmerzen oft schwerwiegend sein können. Also beschlossen Dr. Enzinger und ihre Kollegen, Trends bei der Opioid-Verschreibung für Menschen mit Krebs kurz vor dem Lebensende zu verfolgen.

Dazu betrachteten sie Daten einer Zufallsstichprobe von 20 % der Medicare-Leistungsempfänger über 65 Jahre mit Krebserkrankungen mit schlechter Prognose , die zwischen 2007 und 2017 gestorben waren. Sie wählten diesen Zeitraum, weil er die Jahre abdeckte, in denen das Ausmaß der Die Opioidkrise wurde allgemein anerkannt, erste Gesetzesreformen wurden erlassen und die Verschreibung von Opioiden begann zu sinken.

Das Team zeichnete alle ambulanten Opioid-Verschreibungen auf, die innerhalb von 30 Tagen nach dem Tod oder der Aufnahme in ein Hospiz für etwa 270.000 Menschen ausgefüllt wurden. Sie brachen die Verschreibungen weiter durch langwirksame Opioide wie Morphin- oder Fentanyl-Pflaster mit verlängerter Freisetzung und kurzwirksame Opioide wie Codein oder Oxycodon.

Sie schauten sich auch die Dosierungen der verschriebenen Medikamente an. Schließlich untersuchten sie Trends bei Besuchen in der Notaufnahme bei derselben Bevölkerung, sowohl aus Schmerzen als auch aus anderen Gründen.

Während des untersuchten Jahrzehnts ging der Anteil der Krebspatienten am Lebensende, die ein oder mehrere Opioid-Verschreibungen erfüllten, von 42 % auf etwa 35 % zurück. Der Anteil, der langwirksame Opioide erhielten, die am wirksamsten zur Behandlung schwerer krebsbedingter Schmerzen sind, ging von 18 % auf etwa 11 % zurück.

Der letztere Befund ist „entmutigend“, sagte Dr. Paice, „weil langwirksame Opioide entscheidend sind, um den Menschen schmerzfreie Perioden oder eine signifikante Schmerzlinderung zu ermöglichen.“

Bei denjenigen, die Opioide verschrieben hatten, sank ihre durchschnittliche Tagesdosis an Medikamenten um etwa 25 %.

Im selben Jahrzehnt stieg der Anteil der Krebspatienten, die im letzten Lebensmonat wegen Schmerzen in die Notaufnahme gingen, um fast 51 % von etwa 13 % auf fast 20 %. Im Gegensatz dazu nahmen die Besuche wegen Übelkeit und Erbrechen im gleichen Zeitraum nicht zu.

Erhebliche Hindernisse für die Schmerzlinderung

Selbst Menschen mit Krebs im fortgeschrittenen Stadium sehen sich heute erheblichen Hindernissen gegenüber, Opioide zu erhalten, „und sie sind vielschichtig“, erklärte Dr. Enzinger. Sie beginnen mit Onkologen.

In den letzten zehn Jahren hat sie erlebt, dass sich die Anbieter bei der Verschreibung von Opioiden an Menschen mit Krebsschmerzen weniger wohl fühlen und sich oft zuerst weniger stigmatisierten, aber auch weniger wirksamen Schmerzmitteln zuwenden. „Es gibt so viele Botschaften über die sichere Verschreibung von Opioiden, dass ich denke, dass es unbewusst die Art und Weise verändern kann, wie wir die Schmerzen von Patienten behandeln“, sagte Dr. Enzinger.

Institutionen können auch verlangen, dass Ärzte eine schriftliche Opioid-Vereinbarung mit Patienten unterzeichnen, und fast alle Staaten verlangen jetzt von Ärzten, eine Online-Datenbank mit Opioid-Verschreibungen, ein sogenanntes Portal zur Überwachung von verschreibungspflichtigen Medikamenten, zu überprüfen, bevor sie das Rezept ausstellen. Da der durchschnittliche Klinikbesuch nur etwa 15 bis 30 Minuten dauert, um Probleme zu besprechen, die von Behandlungen bis hin zu Problemen am Lebensende reichen, machen diese zusätzlichen Hürden „das Ausstellen eines Opioidrezepts noch schwieriger“, fügte Dr. Enzinger hinzu.

Noch größere Barrieren kommen aus dem breiteren Gesundheitssystem, insbesondere Einschränkungen des Versicherungsschutzes, sagte Dr. Paice. „Wir können einem Patienten ein Rezept ausstellen, aber die Versicherungsgesellschaft wird dieses Rezept nicht ohne eine so genannte vorherige Genehmigung bezahlen“, erklärte sie. Im Rahmen einer vorherigen Genehmigung muss eine Versicherungsgesellschaft die Genehmigung für das Rezept erteilen, bevor es ausgefüllt werden kann.

Dieser Papierkram ist so aufwendig, dass Krebskliniken zusätzliche Leute einstellen müssen, nur um die Dokumentation zu bearbeiten, erklärte Dr. Paice. Und es ist keine einmalige Sache. Die Genehmigungen können nur wenige Monate oder sogar einige Wochen dauern, sagte sie, so dass der gleiche Prozess immer wieder abgeschlossen werden muss.

Weitere Hindernisse sind Apotheken, die die Anzahl und Arten von Opioiden, die sie führen, einschränken, Rezepte, die nicht zwischen Apotheken übertragen werden können, und unerschwingliche Zuzahlungen, fügte Dr. Paice hinzu. All diese Hindernisse bestehen seit 2017 fort und scheinen sich in einigen Fällen „verschlechtert zu haben“, sagte Dr. Paice.

Die Studie untersuchte nur Verschreibungsmuster bei älteren Erwachsenen. Obwohl Menschen über 65 für die meisten Krebstodesfälle verantwortlich sind, können auch jüngere Menschen mit einer unheilbaren Krankheit konfrontiert werden. Jüngere Menschen haben auch Probleme beim Zugang zu Schmerzmitteln, und die Situation kann für sie noch schlimmer sein, sagte Dr. Enzinger.

„Dies ist auch ein gesundheitliches Problem, da Krebspatienten aus ethnischen oder ethnischen Minderheiten bereits am Lebensende mit deutlich geringerer Wahrscheinlichkeit Opioide verschrieben werden“, fügte Alexis Bakos, Ph.D., MPH, Programmdirektor bei DCP . hinzu .

Trost am Ende des Lebens finden

Zusätzlich zu allen anderen Barrieren fühlen sich Patienten oft unwohl, wenn ihnen ein Opioid-Schmerzmittel angeboten wird , auch am Lebensende, fügte Dr. Enzinger hinzu.

„Wir hören Menschen mit einer sehr fortgeschrittenen Krankheit sagen: ‚Ich habe Angst, süchtig zu werden.' Aber das ist ein so seltenes Problem in dieser Bevölkerung, es sollte wirklich nicht in die Entscheidungen über die Schmerzbehandlung einfließen“, sagte sie.

Das Risiko einer Überdosierung bei Krebspatienten am Lebensende ist ebenfalls selten, erklärte Dr. Paice, aber es macht den Menschen immer noch Angst. „Ich habe [diese Angst] sehr stark mit Fentanyl gesehen“, sagte sie. „Aber jemandem mit fortgeschrittenem Krebs ein Fentanyl-Pflaster zu verschreiben, wird nicht zu einer Überdosierung führen.“

In ihrer Praxis, so Dr. Paice weiter, verbringen sie viel Zeit damit, Patienten am Lebensende darüber aufzuklären, wie Opioide ihre Lebensqualität verbessern können. „Opioide können … es ihnen ermöglichen, sich zu bewegen, sich wohl zu fühlen, ihnen erlauben, die Arbeit zu erledigen, die in ihren letzten Tagen, Wochen oder Monaten ihres Lebens erledigt werden muss, weil ihre Schmerzen gelindert wurden.

„Als Gemeinschaft wissen Onkologen, dass es eine Opioid-Epidemie gibt. Wir verstehen, dass Sie Ärzte in der angemessenen Anwendung von Opioiden schulen müssen“, sagte sie. „Aber dieses Papier zeigt uns, dass die Richtlinien zur Reduzierung des unangemessenen Gebrauchs von Opioiden auch den angemessenen Gebrauch reduzieren. Wir brauchen mehr Forschung, um Wege zu finden, den Opioidmissbrauch zu reduzieren und es den Patienten dennoch zu ermöglichen, am Lebensende Opioide zur Schmerzlinderung zu erhalten.“

Diese Fragen gelten nicht nur für Menschen mit Krebs, fügte sie hinzu. „Es gibt andere Krankheiten, für die man am Lebensende Schmerzmittel bekommen sollte“, sagt Dr. Minasian.

Das Feld könnte schließlich durch Bemühungen wie die NIH HEAL Initiative unterstützt werden , die die Forschung zu nichtopioiden Therapien zur Schmerzbehandlung finanziert. Im Moment, erklärte Dr. Enzinger, würde jede Person mit Krebs, die Schmerzen hat – zu jedem Zeitpunkt nach ihrer Diagnose – wahrscheinlich von einer Überweisung an einen Palliativmediziner profitieren.

„Viele Krebspatienten kommen nie mit einem Palliativmediziner ins Gespräch“, sagte Dr. Minasian. „Aber es hat sich immer wieder gezeigt, dass die Menschen tatsächlich länger leben, wenn Sie eine gute unterstützende Versorgung einschließlich der Schmerztherapie bieten.“

Quelle: National Cancer Institute