Nach dem Lungenkrebs-Screening können Folgeverfahren riskanter sein als gedacht


Eine Person, die mit einem niedrig dosierten CT-Scan auf Lungenkrebs untersucht wird.

Bildnachweis: US Department of Veterans Affairs

Ein Screening auf Lungenkrebs kann zu Follow-up-Diagnoseverfahren führen, einschließlich invasiver. Das Risiko von Komplikationen bei diesen invasiven Eingriffen kann höher sein, als bisher angenommen wurde, legt eine neue Studie nahe.

Durch die Analyse von Informationen aus Krankenversicherungsansprüchen von mehr als 300.000 Personen schätzten die Forscher, dass die Komplikationsraten derartiger Verfahren für Personen, die in kommunalen Arztpraxen oder Krankenhäusern behandelt wurden, etwa doppelt so hoch waren wie die, die unter den Teilnehmern der stärker kontrollierten klinischen Studie des NCI gemeldet wurden Nationale Lungenuntersuchung (NLST) . NLST wurde 2010 abgeschlossen und war die bislang größte randomisierte klinische Studie zum Screening von Lungenkrebs.

Die Ergebnisse unterstreichen eine wichtige Botschaft für Kliniker, sagte der leitende Ermittler Ya-Chen Tina Shih, Professor für Gesundheitsökonomie am Anderson Cancer Center der University of Texas. Sie sollten sicher sein, die potenziellen Vorteile und Nachteile des Lungenkrebs-Screenings mit der Low-Dose-Computertomographie (Low-Dose-CT) zu diskutieren, wenn sie mit ihren Patienten über das Screening sprechen, sagte sie.

Allgemeiner gesagt, zeigt die Studie „die Wichtigkeit, über die Ergebnisse kontrollierter klinischer Studien [wie etwa NLST] hinauszugehen, wenn neue Tests oder Interventionen in der Gemeinde verbreitet werden“, sagte Barry Kramer, MD, MPH, ehemaliger Direktor der NCI- Abteilung der Krebsprävention , die nicht an der aktuellen Studie beteiligt war.

Veröffentlicht 14. Januar in JAMA Innere Medizin, die Studie t hat die medizinischen Kosten für die Behandlung der Komplikationen dieser invasiven diagnostischen Verfahren „kann erheblich sein“ , so Dr. Shih sagte auch gefunden.

Risiken und Nutzen des Screenings

NLST zeigte, dass die Früherkennung von Lungenkrebs im Frühstadium mit einem CT- Test mit niedriger Dosis besser war als in der Thoraxröntgenaufnahme und dass das Risiko, an Lungenkrebs zu sterben, bei gegenwärtigen und ehemaligen starken Rauchern verringert wurde .

Diese Ergebnisse wurden 2011 veröffentlicht und veranlassten die US Prevention Services Task Force (USPTF) und mehrere Fachgesellschaften dazu, ein jährliches Screening mit niedrig dosierter CT für Menschen zu empfehlen, die aufgrund ihres Rauchens ein hohes Lungenkrebsrisiko aufweisen.

Im Jahr 2015 einigte sich Medicare darauf, die Kosten für das Screening von Lungenkrebs mit Niedrigdosis-CT für Begünstigte im Alter von 55 bis 77 Jahren zu übernehmen, bei denen davon auszugehen ist, dass sie ein erhöhtes Risiko haben. Im Rahmen des Affordable Care Act tragen auch viele private Versicherer die Kosten für das Screening von Personen mit erhöhtem Risiko.

Ein potenzielles Risiko einer CT mit niedriger Dosis besteht darin, dass sie zu vielen falsch positiven Befunden führt, z. B. einem Lungenknoten, das sich bei weiteren Tests als nicht Krebs erweist. In NLST hatte fast ein Viertel der Teilnehmer über drei jährliche Screening-Runden mit niedrig dosierter CT ein falsch positives Ergebnis .

Obwohl in der Regel weitere bildgebende Tests ausreichen, um Lungenkrebs auszuschließen, sind manchmal invasive Diagnoseverfahren erforderlich. Diese invasiven Verfahren, die Nadelbiopsie , Bronchoskopie und Thoraxchirurgie umfassen, bergen das Risiko von Komplikationen, die von leicht bis schwer reichen.

Bedenken hinsichtlich realer Komplikationsraten

Dr. Shih schätzt, dass weniger als 5% der Menschen, die sich einer Screening-Runde mit niedrig dosierter CT unterzogen haben, wahrscheinlich einen Befund haben, der ein Follow-up mit einem invasiven Verfahren erfordert. Sie und ihre Mitautoren schrieben jedoch: "Wenn die Anzahl der Personen, die ein Lungenkrebs-Screening mit [Low-dose CT] anstreben, zunimmt, steigt auch die Anzahl der Personen, die aufgrund von abnormalen Befunden invasiven diagnostischen Verfahren unterzogen werden."

Nachdem die NLST-Ergebnisse veröffentlicht wurden, "waren die hohe Rate falsch-positiver Ergebnisse und die Komplikationsraten bei Personen, die nach diesen Ergebnissen invasive Diagnoseverfahren hatten, ein Problem", sagte Dr. Shih. " Wir waren also daran interessiert, herauszufinden, ob die Komplikationsraten höher sein können, wenn Sie das Screening-Programm für die allgemeine Bevölkerung ausrollen", als dies in einer klinischen Studie wie NLST der Fall ist.

Die realen Komplikationsraten könnten aus zahlreichen Gründen höher sein. Zum Beispiel schrieben die Autoren der Studie: „Die Teilnehmer an der NLST waren tendenziell gesünder als die für das Screening in Frage kommende Bevölkerung in den Vereinigten Staaten.“ Und die Komplikationsraten sind in akademischen medizinischen Zentren und großen Durchmusterungszentren wie denen mit NLST tendenziell niedriger durchgeführt, stellte Dr. Kramer fest.

Schätzung der Risiken und Kosten des Screenings in der Gemeinschaft

Um die realen Komplikationsraten abzuschätzen, nutzten Dr. Shih und ihre Kollegen Informationen aus einer großen nationalen Datenbank mit Krankenversicherungsfällen von 2008 bis 2013.

Sie stellten eine Studienpopulation oder -kohorte zusammen, die aus 174.702 Individuen im Alter von 55 bis 77 Jahren bestand. Dies ist die Altersgruppe, die für die Medicare-Abdeckung des Lungenkrebs-Screenings mit niedrig dosierter CT geeignet ist. Da das Lungenkrebs-Screening mit niedrig dosierter CT erst Ende 2015 in medizinischen Angaben dokumentiert wurde, bestand die Studiengruppe aus Personen, die denselben invasiven Verfahren unterzogen worden waren, die in der NLST zur Beurteilung von Lungenanomalien berichtet wurden, jedoch nicht unbedingt, weil sie dies hatten ein positiver Befund bei einem CT-Scan mit niedriger Dosis.

Die Kohorte schloss Personen aus, die innerhalb eines Jahres vor oder nach diesen Verfahren eine Lungenkrebsdiagnose hatten. Daher war es wahrscheinlicher, dass sie aufgrund eines zufälligen Befundes bei der Bildgebung oder eines Symptoms, das weitere Untersuchungen anregt, ein invasives Verfahren hatte und nicht im Rahmen einer bereits bestehenden Lungenkrebsdiagnose.

Da einige der Komplikationen möglicherweise auf andere Dinge als auf die invasiven Verfahren zurückzuführen waren, zog das Team die Komplikationsraten einer vergleichbaren Gruppe von 169.808 Personen heraus, die sich den Verfahren nicht unterzog.

Mit diesem Ansatz schätzten sie eine reale Komplikationsrate nach dem Eingriff nach dem Eingriff von 22,2% bei den 55- bis 64-Jährigen und 23,8% bei den 65- bis 77-Jährigen. Zum Vergleich: Die in NLST angegebenen Komplikationsraten betrugen 9,8% bzw. 8,5%.

Die durchschnittlichen medizinischen Kosten dieser Komplikationen, zu denen auch die Versicherungsleistungen und die Selbstkosten gehörten, lagen zwischen 6.320 USD für kleinere Komplikationen und 56.845 USD für größere Komplikationen.

Grenzen der Studie

Wie die Autoren der Studie feststellten, hatte ihre Analyse einige Einschränkungen. Eine wichtige Einschränkung, sagte Dr. Kramer, ist, dass „die Menschen in dieser Kohorte nicht unbedingt einen CT-Scan mit niedriger Dosis hatten. Sie wurden möglicherweise aufgrund eines Thoraxröntgens, Hustens oder eines zufälligen CT-Befundes für die Aufarbeitung mit einem invasiven Verfahren identifiziert. “

Eine weitere wichtige Einschränkung besteht darin, dass die Anspruchsdatenbank keine Informationen darüber enthält, ob und wie viele Personen geraucht haben, wohingegen alle in NLST untersuchten Patienten aktuelle oder ehemalige starke Raucher waren.

Aufgrund dieser und anderer Einschränkungen schrieben die Autoren der Studie: „Die in unserer Studie geschätzten Komplikationsraten sind eher schlagend als schlüssig.“ Dennoch, so Dr. Kramer, gibt die Studie „einen Hinweis darauf, dass wir uns der Komplikationsraten bewusst sein sollten in einer Community-Umgebung könnte höher sein als in NLST.

Zu den Kostenschätzungen sagte Dr. Kramer: „Es ist keine Überraschung, dass Komplikationen, die durch diese Verfahren ausgelöst werden, teuer sein können. Trotzdem haben die Autoren der Studie die finanzielle Belastung in der Gemeinschaft möglicherweise unterschätzt “, weil sie versteckte Kosten wie entgangenen Lohn aufgrund von Arbeitsausfällen nicht berücksichtigen konnten.

Mitbringsel und Zukunftsforschung

Dr. Shih sagte, die Wichtigkeit der Aufklärung der Patienten über die möglichen Schäden durch das Screening sei eine der Hauptbotschaften der Studie, wonach Menschen, die sich einem empfohlenen Screening unterziehen und invasive Follow-up-Verfahren benötigen, „versuchen sollten, hoch zu finden -Qualitätsanbieter, um diese Verfahren durchzuführen “, um das Risiko von Komplikationen zu reduzieren.

Dr. Shih hofft auch, dass Ärzte den Patienten vermitteln, dass "der Kompromiss zwischen Schaden und Nutzen bei Menschen schlechter wird, die die Kriterien für die Auswahl nicht erfüllen, aber trotzdem untersucht werden wollen", auch wenn dies bedeutet, dass sie sich bezahlt machen müssen Tasche für das Screening.

Ihr Team plant, eine Folgeanalyse durchzuführen, sobald Daten für eine ausreichend große Gruppe von Personen vorliegen, deren ärztliche Angaben darauf hinweisen, dass sie ein Lungenkrebs-Screening mit niedrig dosierter CT erhalten haben.

"Diese Studie ist nicht endgültig", sagte Dr. Kramer, "aber sie ist ein Indikator für die Bedeutung von [auch] prospektiven Studien, die sich speziell mit den Komplikationsraten und Kosten befassen, die bei Menschen in Gemeinschaftseinrichtungen auftreten, die sich einer CT für Lungen mit niedriger Dosis unterziehen Krebsvorsorge.

„Es ist wichtig , nicht nur zu wissen , ob Interventionen funktionieren könnte, die das Reich der kontrollierten klinischen Studien ist, sondern auch , ob sie die gleiche Art und Weise in der Gemeinde arbeiten und ob sie die gleiche Balance zwischen Nutzen und Schaden haben“ , fuhr er fort.

NCI-Programme wie das Onkologieforschungsprogramm der NCI-Gemeinschaft und bevölkerungsbasierte Forschung zur Optimierung des Screening-Prozesses (PROSPR) wurden ins Leben gerufen, um diese Art von Forschung zu erleichtern.

PROSPR ist eine große Forschungsinitiative, die sich auf die Durchführung von Krebsvorsorgeuntersuchungen in Gemeinden konzentriert und „sowohl auf die Schäden als auch auf die Kosten der Krebsvorsorge achten soll“, einschließlich des Screenings auf Lungenkrebs, sagte Paul Doria-Rose, Ph.D., Chef des Healthcare Assessment des NCI Forschungszweig . PROSPR umfasst Forschungszentren, die sich auf das Screening von Lungen-, Darm- und Gebärmutterhalskrebs konzentrieren .

Laut Dr. Kramer laufen auch Studien, die nach Möglichkeiten suchen, um die Vorteile des Screenings aufrechtzuerhalten und gleichzeitig die Schäden zu reduzieren. "Ein wichtiger Weg, dies zu tun, besteht darin, nach nichtinvasiven Methoden zu suchen, um Anomalien zu verfolgen, ohne auf invasive Tests zurückgreifen zu müssen", sagte er.

Quelle: National Cancer Institute

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