Die Studie sollte die Behandlung des AIDS-bedingten Kaposi-Sarkoms in Afrika südlich der Sahara ändern.

Krankenschwester Asekanadziwa Mthangwankia kümmert sich um einen Patienten in der Krebsstation des Kamuzu Central Hospital in Lilongwe, Malawi.

Bildnachweis: Mit freundlicher Genehmigung des UNC-Project Malawi Cancer Program

Die Ergebnisse einer großen klinischen Studie werden voraussichtlich eine neue Standardbehandlung für Menschen mit AIDS in Afrika südlich der Sahara etablieren, die an fortgeschrittenen Formen des Kaposi-Sarkoms leiden. In der Studie verbesserte die Behandlung mit dem Chemotherapeutikum Paclitaxel die Ergebnisse von Patienten mit fortgeschrittenem AIDS-bedingtem Kaposi-Sarkom im Vergleich zu den in diesen Ländern üblicherweise verwendeten Chemotherapeutika erheblich.

Aus Sicht der öffentlichen Gesundheit sind die Ergebnisse unglaublich wichtig, sagte die leitende Ermittlerin der Studie, Susan Krown, MD, vom NCI-finanzierten AIDS Malignancy Consortium (AMC). Das Kaposi-Sarkom, das sich am häufigsten auf der Haut bildet, aber in schwereren Fällen innere Organe betreffen kann, ist in vielen Ländern Afrikas südlich der Sahara eine der häufigsten Krebsarten und wird am häufigsten bei AIDS-Patienten diagnostiziert.

Dr. Krown merkte an, dass die begrenzten Gesundheitsinfrastrukturen in vielen Ländern Afrikas südlich der Sahara die Umsetzung von Änderungen in der Versorgung zu einer Herausforderung machen. "Aber ich denke, die Praxis wird sich mehr auf die breitere Anwendung von Paclitaxel zur Behandlung des AIDS-bedingten Kaposi-Sarkoms konzentrieren, basierend auf diesen Erkenntnissen", sagte sie.

Die Ergebnisse, die am 5. März in The Lancet veröffentlicht wurden, waren unerwartet, sagte Dr. Robert Yarchoan, Direktor des NCI- Büros für HIV- und AIDS-Malignität . Als die Studie vor mehr als 7 Jahren gestartet wurde, gab es nur wenige Daten darüber, wie die verschiedenen Behandlungen, die in der Studie verwendet wurden, miteinander verglichen wurden.

"Aber sie zeigten, dass einer, Paclitaxel, viel besser war als die anderen", sagte Dr. Yarchoan.

NCI und das National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) finanzierten die Studie. Es wurde in fünf Ländern südlich der Sahara (Uganda, Simbabwe, Malawi, Kenia und Südafrika) und in Brasilien durchgeführt, wo auch das AIDS-bedingte Kaposi-Sarkom hoch ist.

Die Ergebnisse kommen zu einem guten Zeitpunkt, da Paclitaxel und andere Chemotherapeutika in Afrika südlich der Sahara besser verfügbar und erschwinglicher sind, sagte Dr. Satish Gopal, MPH, Direktor des NCI Center for Global Health , der nicht direkt an der Studie beteiligt war . Dr. Gopal lebte und arbeitete zuvor in Malawi im Rahmen einer langjährigen Forschungskooperation zwischen der University of North Carolina und dem malawischen Gesundheitsministerium, wo er zeitweise der einzige zertifizierte medizinische Onkologe in einem Land mit mehr als 18 Millionen Einwohnern war .

Diese Ergebnisse liefern auch dringend benötigte wissenschaftliche Beweise, um die klinische Entscheidungsfindung voranzutreiben, fuhr Dr. Gopal fort. Ohne solche Beweise, erklärte er, wird die Krebsbehandlung in Afrika südlich der Sahara zu oft durch die Verfügbarkeit von Medikamenten und die Extrapolation von Daten aus Studien bestimmt, die an völlig unterschiedlichen Patientenpopulationen in Ländern mit hohem Einkommen durchgeführt wurden.

Mit diesen neuen Ergebnissen sagte er: "Kliniker und Regierungen in der Region können sich wohl fühlen, wenn sie fundierte Behandlungsentscheidungen treffen und Richtlinien und Richtlinien für die Praxis entwickeln, die auf einer rigoros durchgeführten Studie in Afrika südlich der Sahara beruhen."

Die Belastung durch AIDS-bedingte Kaposi-Sarkome

Gegen HIV wurden enorme Fortschritte erzielt, sowohl bei der Vorbeugung der Infektion als auch bei der Behandlung von AIDS, der Krankheit, die es verursacht. Dies gilt für hoch entwickelte Länder wie die Vereinigten Staaten sowie für Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen auf der ganzen Welt.

An der klinischen Studie A5263 / AMC-066 nahmen Menschen mit AIDS-bedingtem Kaposi-Sarkom in 5 Ländern in Afrika südlich der Sahara (dunkelviolett) und Brasilien teil.

Bildnachweis: National Cancer Institute

Dennoch bleiben in Afrika südlich der Sahara AIDS-bedingte Malignome wie das Kaposi-Sarkom eine erhebliche Gesundheitsbelastung. In Uganda beispielsweise ist das Kaposi-Sarkom die häufigste Krebsart bei Männern und die zweithäufigste bei Frauen.

Dies ist auf die weit verbreitete Präsenz von Kaposi-Sarkom-assoziiertem Herpesvirus in dieser Region zurückzuführen, das das Kaposi-Sarkom verursacht, und von HIV, das Menschen besonders anfällig für die Entwicklung dieses Krebses macht, bemerkte Dr. Gopal.

Während das Kaposi-Sarkom in den Vereinigten Staaten sehr selten ist, ist es in vielen Ländern südlich der Sahara „wirklich ein Problem der öffentlichen Gesundheit, das in den Vereinigten Staaten in der Größenordnung von Darmkrebs oder Lungenkrebs liegt“, sagte er.

Die meisten Länder in dieser Region verfügen über begrenzte und unterfinanzierte Gesundheitssysteme, die häufig keine Behandlungen anbieten können, die in den USA und anderen hoch entwickelten Ländern leicht verfügbar sind. In Malawi beispielsweise gibt es derzeit keinen Zugang zur Strahlentherapie – eine Hauptbehandlung für viele Krebsarten.

Bei Menschen mit AIDS-bedingtem Kaposi-Sarkom kann eine HIV-gesteuerte Behandlung – bekannt als antiretrovirale Therapie (ART) – in milden Fällen als eigenständige Behandlung wirksam sein. In fortgeschritteneren Fällen ist ART allein jedoch unzureichend und wird häufig mit einer Chemotherapie kombiniert, sagte Dr. Yarchoan. In Afrika südlich der Sahara wird bei den meisten Patienten eine fortgeschrittene Krankheit diagnostiziert.

In den USA wird entweder Paclitaxel oder liposomales Doxorubicin normalerweise mit ART kombiniert, um das fortgeschrittene AIDS-bedingte Kaposi-Sarkom zu behandeln. Aber zum großen Teil aufgrund ihrer Kosten war keines der beiden Medikamente in Afrika südlich der Sahara erhältlich.

Und trotz der enormen Belastung durch das AIDS-bedingte Kaposi-Sarkom lagen nur wenige Daten zur Wirksamkeit der Chemotherapie vor, die am häufigsten zur Behandlung des fortgeschrittenen AIDS-bedingten Kaposi-Sarkoms angewendet wird, entweder Etoposid allein oder Bleomycin in Kombination mit Vincristin.

Laut Dr. Yarchoan eröffnete diese Wissenslücke eine Chance, die NIAID und NCI – über ihre AIDS Clinical Trials Group bzw. AMC – für möglich hielten.

Eine dringend benötigte Studie

Von einem breiteren wissenschaftlichen und klinischen Standpunkt aus, betonte Dr. Yarchoan, bestand ein kritischer Bedarf für diese klinische Studie. Seit ART vor mehr als 20 Jahren weit verbreitet war, wurden keine großen Studien zur Behandlung des Kaposi-Sarkoms durchgeführt. Und es war die erste große randomisierte Studie zum Vergleich von Chemotherapien zur Behandlung des AIDS-bedingten Kaposi-Sarkoms, die seit mehr als einem Jahrzehnt abgeschlossen wurde.

Die anfängliche Planung für den Prozess begann tatsächlich Mitte der 2000er Jahre, sagte Dr. Krown, und der Start war für 2011 geplant.

Ein Mangel an liposomalem Doxorubicin zu dieser Zeit, das das Medikament sein sollte, das mit den beiden häufig verwendeten Chemotherapien verglichen wurde, störte diesen Plan. Als klar war, dass der Mangel nicht schnell behoben werden würde, schalteten die Ermittler den Gang und ergriffen die erforderlichen Schritte, um stattdessen Paclitaxel zu verwenden. Mit dieser Änderung konnten sie die Studie 2013 starten.

Die Durchführung klinischer Studien in Afrika südlich der Sahara hat jedoch seine Herausforderungen, erklärte Dr. Krown, auch weil das medizinische Personal dort nur begrenzte Erfahrung mit Forschungsstudien hat. "Es wurde viel Zeit in die Schulung des Personals an den [Test-] Standorten investiert", sagte sie. "Es gab viele Schulungen für Kliniker, Krankenschwestern und Apotheker, und es wurde viel Infrastruktur aufgebaut."

Mehr als 330 Patienten nahmen an der Studie teil, wobei jeder nach dem Zufallsprinzip zusätzlich zu ART Paclitaxel, Etoposid oder Bleomycin und Vincristin erhielt.

Mit Paclitaxel behandelte Teilnehmer lebten wesentlich länger, ohne dass sich ihre Krankheit verschlechterte ( progressionsfreies Überleben ) als diejenigen, die die beiden anderen Behandlungen erhielten, insbesondere diejenigen, die mit Etoposid behandelt wurden. 48 Wochen nach Beginn der Behandlung betrug das progressionsfreie Überleben in der Paclitaxel-Gruppe 50%, verglichen mit 20% in der Etoposid-Gruppe.

Darüber hinaus Patienten , die Paclitaxel erhielten , waren viel eher erfahrungs Verringerungen in der Größe ihrer Tumoren (Tumorantwort ) als Patienten , die die beiden anderen Chemotherapien erhalten. Die Dauer dieser Tumorreaktionen war ebenfalls länger.

Insgesamt vertrugen mit Paclitaxel behandelte Patienten das Medikament gut, berichteten Dr. Krown und ihre Kollegen. Aus logistischen Gründen wurde Paclitaxel seltener als in den USA verabreicht – einmal alle 3 Wochen und nicht alle 2 Wochen.

Diese geringere „Behandlungsintensität“ führte jedoch nicht zu einer geringeren Wirksamkeit, berichteten sie. Die Tumoransprechraten in dieser Studie waren die gleichen wie in einer großen Studie in den USA, in der alle zwei Wochen ein Behandlungsplan angewendet wurde. Es führte jedoch zu einer viel geringeren Inzidenz von Neutropenie – einem Rückgang der als Neutrophile bekannten weißen Blutkörperchen, der das Infektionsrisiko erhöht – als dies bei Paclitaxel in der US-Studie beobachtet wurde.

Die Feststellung eines deutlichen Unterschieds zwischen diesen Regimen „unterstreicht wirklich die Tatsache, dass wir aus Versuchen in weniger entwickelten Ländern lernen können, die in den USA und auf der ganzen Welt angewendet werden können“, sagte Dr. Yarchoan.

Und der Mangel an liposomalem Doxorubicin, der den Start der Studie verlangsamte, scheint einen Silberstreifen gehabt zu haben, sagte Dr. Krown, da Paclitaxel jetzt in Afrika südlich der Sahara zunehmend verfügbar ist. "Zu der Zeit schien es kein Glück zu sein, aber die Dinge haben gut geklappt."

Von der Prüfung zur täglichen Pflege

Es ist eine Sache, eine klinische Studie abzuschließen und die Ergebnisse zu veröffentlichen. Es ist eine ganz andere Sache, diese Ergebnisse in die tägliche Pflege umzusetzen. Ein Zusammenfluss von Aktivitäten und Initiativen sollte in dieser Hinsicht helfen, sagte Dr. Yarchoan.

Insbesondere vor einigen Jahren haben die American Cancer Society (ACS) und die Clinton Health Access Initiative Anstrengungen unternommen, um die Erschwinglichkeit und Zugänglichkeit von 16 gängigen Krebsmedikamenten, einschließlich Paclitaxel, in Afrika südlich der Sahara zu verbessern. Obwohl sich die Initiative noch in einem frühen Stadium befindet, hat sie einen guten Start hingelegt. ACS berichtet, dass mehrere Länder erhebliche Kosteneinsparungen bei den Arzneimitteln erzielen.

Dr. Krown bestätigte, dass, obwohl in einigen Ländern südlich der Sahara die Kosten für Paclitaxel immer noch unerschwinglich sein können, "es jetzt viel weiter verbreitet ist".

Während Paclitaxel jetzt möglicherweise leichter zugänglich ist, gibt es in dieser Region andere Hindernisse für Patienten, schrieben Dr. Esther Freeman und Dr. Devon McMahon von der Harvard Medical School sowie Dr. Miriam Laker-Oketta von der Makerere University in Uganda in einem begleitenden Leitartikel in The Lancet . Beispielsweise wurden andere Ausgaben im Zusammenhang mit der Chemotherapie und ihrer Verabreichung, einschließlich der Reise zu Behandlungsorten, im Rahmen der Studie übernommen, und die Teilnehmer erhielten regelmäßige Hausbesuche von medizinischem Personal.

Um sicherzustellen, dass diese Erkenntnisse in der täglichen Patientenversorgung umgesetzt werden, seien weitere Anstrengungen erforderlich, „um Strategien zu entwickeln, die Kosten-, Transport- und [Behandlungs-] Haftungsbarrieren beseitigen“.

Dennoch, so Dr. Gopal, sei der Abschluss der Studie eine wichtige Errungenschaft, sowohl für die derzeitige Patientenversorgung als auch für die Information über zukünftige Forschungen.

"Ich denke, es ist eine wirklich wichtige Demonstration, dass … Paclitaxel wirklich der regionale Standard für die Behandlung dieses Krebses sein sollte", sagte er. Es zeigt auch, dass in Afrika qualitativ hochwertige Studien zur Krebsbehandlung durchgeführt werden können, fügte er hinzu. "Dies sind wichtige Meilensteine, die jetzt die Art von Beweisen hervorgebracht haben, die Richtlinien, Programme und zukünftige Studien in diesem Teil der Welt direkt beeinflussen."

Quelle: National Cancer Institute

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