Bei Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium rückläufig minimalinvasive Chirurgie

Vor fast 3 Jahren zeigten Ergebnisse einer großen klinischen Studie, dass die minimalinvasive Chirurgie der traditionellen offenen Chirurgie bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium unterlegen war. In der Studie mit dem Namen LACC hatten Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium, die sich einer weniger invasiven Operation, einschließlich einer Roboteroperation, unterzogen hatten, eine höhere Wahrscheinlichkeit, dass ihr Krebs zurückkam als Frauen, die sich einer offenen Operation unterzogen hatten und 3 Jahre nach ihrer Operation weniger wahrscheinlich am Leben waren Chirurgie .

Eine neue Studie zeigt, dass die Ergebnisse der LACC-Studie die Behandlungsoptionen der Chirurgen für Frauen in den USA mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium verändert haben. In den 18 Monaten nach Veröffentlichung der LACC-Ergebnisse sank der Prozentsatz der Frauen, die sich einer minimalinvasiven Operation zur Entfernung des Uterus und benachbarter Strukturen unterzogen hatten, die als radikale Hysterektomie bekannt ist , von 58% auf 43% , berichteten Forscher am 29. April in Neuengland Zeitschrift für Medizin .

Die Ergebnisse stimmen mit denen einer im letzten Jahr veröffentlichten Studie überein, die einen ähnlichen Rückgang der Anzahl von Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium zeigte, die sich seit Anfang 2018 einer minimalinvasiven radikalen Hysterektomie unterzogen hatten, als die LACC-Ergebnisse erstmals bei a vorgestellt wurden großes Forschungstreffen.

Die neue Studie ergab auch, dass die Zahl der minimalinvasiven radikalen Hysterektomien in großen akademischen medizinischen Zentren weitaus dramatischer gesunken ist als in kleineren Krankenhäusern.

Obwohl nicht ganz unerwartet, deutet die Diskrepanz auf eine Möglichkeit hin, die Ergebnisse für Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium zu verbessern, schrieben der Co-Leiter der Studie, Dr. Patrick Lewicki vom New York-Presbyterian Hospital, und seine Kollegen.

Mehrere andere große Studien haben eine minimalinvasive radikale Hysterektomie mit einem höheren Risiko für die Rückkehr von Krebs und den Tod bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium in Verbindung gebracht, sagte Dr. Pedro Ramirez, Professor für gynäkologische Onkologie am Anderson Cancer Center der Universität von Texas Leitender Ermittler der LACC-Studie.

Infolgedessen, erklärte Dr. Ramirez, empfehlen klinische Richtlinien mehrerer US-amerikanischer und europäischer medizinischer Gruppen jetzt eine offene Operation – die als Laparotomie bezeichnet wird – als Standardansatz für eine radikale Hysterektomie bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium.

Zu diesem Zeitpunkt für diese Patientengruppe: „Ich glaube nicht, dass eine minimalinvasive Operation außerhalb einer klinischen Studie eine Rolle spielt“, sagte er.

Dies bedeutet jedoch nicht, dass eine minimalinvasive Operation niemals eine Rolle bei der Behandlung von Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium spielen wird, sagte Dr. Emma Rossi, eine gynäkologische Onkologin von der University of North Carolina School of Medicine.

"Die Ergebnisse der LACC-Studie sind gültig und real", sagte Dr. Rossi. Sie stellte jedoch fest, dass sich minimalinvasive Operationen, insbesondere mit Robotersystemen, bei zahlreichen gynäkologischen Erkrankungen als sicher und wirksam erwiesen haben. Und obwohl die LACC-Studie und andere Studien durchweg schlechtere Ergebnisse bei Gebärmutterhalskrebs zeigen, fuhr sie fort: „Sie haben nicht erklärt, warum.“

Daher sei mehr Forschung erforderlich, sagte sie, "um zu sehen, ob wir … Wege finden können, um weiterhin [minimalinvasive Chirurgie] anzubieten und gleichzeitig die negativen Auswirkungen zu vermeiden."

Die Daten zur offenen versus minimal invasiven radikalen Hysterektomie

Dank wirksamer Screening- und Präventionsprogramme ist Gebärmutterhalskrebs in den USA mit etwa 14.000 diagnostizierten Frauen pro Jahr ziemlich selten geworden. Fast die Hälfte der Gebärmutterhalskrebserkrankungen wird frühzeitig diagnostiziert, was bedeutet, dass die Tumoren klein sind und sich nicht über den Gebärmutterhals hinaus ausgebreitet haben.

Obwohl es andere Behandlungsmöglichkeiten gibt, ist die radikale Hysterektomie die häufigste Behandlung für Krankheiten im Frühstadium, und die Heilungsraten für die Krankheit liegen bei etwa 80%.

Die minimalinvasive Chirurgie, die auch als laparoskopische Chirurgie bezeichnet werden kann , wird seit mehreren Jahrzehnten zur Durchführung radikaler Hysterektomien bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium eingesetzt. Ein minimalinvasiver Eingriff kann manuell oder unter Verwendung von Robotersystemen durchgeführt werden.

Die Verwendung für radikale Hysterektomien nahm Ende der 2000er und 2010er Jahre erheblich zu, erklärte Dr. Rossi. Dieser Trend wurde von mehreren Faktoren angetrieben, darunter der höheren Verfügbarkeit von Roboteroperationen und Daten, die darauf hinweisen, dass diese genauso effektiv sind wie offene Operationen und einige Vorteile für die Patienten haben, darunter ein geringeres Risiko für Komplikationen während der Operation und kürzere postoperative Krankenhausaufenthalte .

Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Ergebnisse der LACC-Studie im November 2018 stellten Roboteroperationen den Löwenanteil der radikalen Hysterektomien bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium dar, erklärte Dr. Ramirez.

Die meisten (84%) der minimalinvasiven Eingriffe in der LACC-Studie wurden jedoch eher mit der traditionellen laparoskopischen Chirurgie als mit der Roboterchirurgie durchgeführt. Dies führte dazu, dass einige Onkologen, die sich auf die Behandlung gynäkologischer Krebserkrankungen spezialisiert hatten, argumentierten, dass die Studie nicht die Praxis der Praxis widerspiegelte.

Zwei bevölkerungsbezogene Studien, die in Schweden und Dänemark durchgeführt wurden, scheinen diese Kritik zu unterstützen. Keiner von beiden fand heraus, dass eine radikale Roboter-Hysterektomie mit einem höheren Risiko für ein Wiederauftreten oder den Tod bei Patienten mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium verbunden war.

Die meisten anderen Studien haben jedoch Ergebnisse berichtet, die mit denen aus der LACC-Studie übereinstimmen. Eine große US-Studie mit 2.400 Frauen und eine weitere US-amerikanische Studie, die in drei Krankenhäusern der Mayo Clinic durchgeführt wurde, kamen zu dem gleichen Ergebnis: Frauen mit radikalen Roboterhysterektomien bei Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium hatten ein höheres Risiko für die Rückkehr des Krebses und ein schlechteres Überleben.

Die Ergebnisse der LACC-Studie waren für viele gynäkologische Onkologen „schockierend“, sagte Dr. Rossi. Die Übereinstimmung der Ergebnisse mit denen aus anderen bevölkerungsbezogenen Studien kann jedoch nicht verworfen werden, und angesichts der Aufmerksamkeit, die die Forschung in der medizinischen Gemeinschaft und in Nachrichtenmeldungen erhielt, stellten sie fest, dass Ärzte und Patienten reagieren würden.

Schnelle, aber ungleichmäßige Änderung der chirurgischen Wahl

Um die neue Studie durchzuführen, untersuchten Dr. Lewicki und seine Kollegen Daten zu fast 2.500 Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium aus einer großen Datenbank, die ungefähr 25% der Krankenhäuser in den USA abdeckt.

Ihre Überprüfung umfasste Frauen, die zwischen November 2015 und März 2020 behandelt wurden und sich über mehrere Jahre vor und ungefähr 1,5 Jahre nach der Veröffentlichung der Ergebnisse der LACC-Studie erstreckten. Um die Zeit zu kompensieren, die Kliniker benötigen können, um sich über neu veröffentlichte Forschungsergebnisse zu informieren, wurden bei der Überprüfung die drei Monate unmittelbar nach der Veröffentlichung der Studienergebnisse ausgeschlossen.

In der Zeit vor Veröffentlichung der Ergebnisse wurden 58% der radikalen Hysterektomien bei Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium mit minimalinvasiven Operationen durchgeführt. Bis März 2020 war der Einsatz des minimalinvasiven Verfahrens auf 45% gesunken.

In akademischen Zentren war es weitaus wahrscheinlicher, dass sich die Praxis änderte, wobei die minimalinvasive radikale Hysterektomie im Vergleich zu kleineren kommunalen Krankenhäusern viel stärker zurückging.

Es wird wahrscheinlich einige Zeit dauern, bis sich die Praxis unter Chirurgen in kleineren Krankenhäusern ändert, sagte Dr. David Sheyn von der medizinischen Fakultät der Case Western Reserve University und Teil des Forschungsteams.

"Es kann manchmal 5 bis 6 Jahre dauern, bis [Forschungs-] Ergebnisse in die Gemeinde gelangen", sagte Dr. Sheyn. Dennoch könnten einige Chirurgen, die das Gefühl haben, mit dem Roboterverfahren die besten Ergebnisse zu erzielen, "weniger wahrscheinlich von ihren üblichen Pflegemustern abweichen", fuhr er fort oder zumindest nicht so schnell.

Das langsame Tempo des Wandels in nichtakademischen Zentren könnte auch das unterschiedliche Praxisumfeld in kleineren Krankenhäusern widerspiegeln, sagte Dr. Rossi, wo Weiterbildung und gemeinsame Anstrengungen wie Tumorboards weniger verbreitet sind.

Warum schlechteres Überleben bei minimalinvasiver Chirurgie?

Eine brennende Frage in den Köpfen vieler Forscher ist, warum eine minimalinvasive Operation in dieser speziellen Situation weniger effektiv ist als eine offene Operation und nicht für andere gynäkologische Erkrankungen (z. B. Gebärmutterkrebs ).

Eine der bekanntesten Theorien gibt Geräten die Schuld, die als Uterusmanipulatoren bezeichnet werden und manchmal bei minimalinvasiven Eingriffen eingesetzt werden, um die Fähigkeit des Chirurgen zu verbessern, auf den Uterus und die umgebenden Strukturen zuzugreifen und diese zu visualisieren. Diese Störung der Gebärmutter, so wird vermutet, kann dazu führen, dass sich einige Krebszellen lösen und in angrenzende Bereiche entweichen.

Drs. Ramirez und Sheyn waren sich einig, dass diese Idee des „Überlaufens“ von Krebszellen ein theoretisches Problem ist, das schwer zu beweisen wäre.

Dr. Rossi wiederholte ein Gefühl , das andere gynäkologische Onkologen vorgeschlagen haben : Das Problem könnten die Chirurgen sein. Im Gegensatz zu Medikamenten, die in ihrer Herstellung und Abgabe konsistent sind, „gilt das nicht für Operationen“, sagte sie. "Verschiedene Chirurgen können auch mit derselben Technik unterschiedliche Ergebnisse erzielen."

Und im Vergleich zur offenen Operation ist die minimalinvasive radikale Hysterektomie ein technisch viel anspruchsvolleres Verfahren, sagte sie und warf die Frage auf: "Ist dies möglicherweise ein technikgetriebener Effekt?"

Dies ist ein Thema für weitere Forschungen, fuhr Dr. Rossi fort, das die Tür für die Wiedereinführung der minimalinvasiven Chirurgie bei Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium „auf sichere Weise“ öffnen könnte.

Zunehmende offene Chirurgie in kleineren Krankenhäusern?

Dr. Ramirez betonte vorerst, dass die überwältigende Evidenz schlechterer Ergebnisse bei minimalinvasiven Operationen bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium eine Änderung der klinischen Praxis unabdingbar macht.

Er äußerte sich besorgt über den langsamen Übergang von der minimalinvasiven zur offenen radikalen Hysterektomie in kleineren Krankenhäusern. Was braucht es, um die Dinge zu beschleunigen?

"Wir müssen die Öffentlichkeit weiterbilden und Ärzte ausbilden", sagte Dr. Ramirez. "Es liegt auch in der Verantwortung der Krankenhäuser, sicherzustellen, dass die Standardpraktiken eingehalten werden."

Dr. Sheyn sagte, er erwarte, dass Chirurgen in kleineren Krankenhäusern den Einsatz minimalinvasiver Verfahren bei Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium weiter reduzieren werden. Aber aus einer Vielzahl von Gründen fuhr er fort: "Es kann immer noch einige Überbleibsel geben."

Eine wichtige Quelle für Veränderungen werden jüngere Chirurgen sein, sagte Dr. Rossi. Da viele jüngere Chirurgen in kleineren Krankenhäusern häufig in großen akademischen Zentren ausgebildet werden, wird ihnen wahrscheinlich beigebracht, offene Operationen für dieses spezielle Verfahren durchzuführen.

"Das sagt mir, dass dies ein dauerhafter Effekt sein wird", sagte Dr. Rossi, denn in akademischen Zentren "werden die [gynäkologischen Chirurgen] von morgen trainieren."

Quelle: National Cancer Institute